टीबी के खिलाफ लडाई में केरल को निजी क्षेत्र का साथ
कोच्चि, केरल: वर्ष 2016 में, केरल के कोच्चि जिले के सबसे बड़े निजी अस्पतालों में से एक अमृता इंस्टीट्यूट ऑफ मेडिकल साइंसेज ने 200 से अधिक तपेदिक (टीबी) रोगियों का इलाज किया। लेकिन केरल राज्य के टीबी सेल को इसने केवल 60 के बारे में सूचित किया था।
मेडिकल कॉलेज के दो डॉक्टर फुफ्फुसीय विशेषज्ञ अखिलेश के. और सामुदायिक चिकित्सा विशेषज्ञ राकेश पीएस ने इसके पीछे के कारण का पता लगाने की कोशिश की। उन्होंने दो मुख्य कारणों की खोज की।
अखिलेश ने इंडियास्पेंड को बताया, " पहला तो यह कि मरीजों की गोपनीयता की रक्षा करने के लिए, और दूसरा यह कि उनका इलाज, विशेष रूप से उन मामलों में, जहां सूक्ष्मजीव रूप से पुष्टि नहीं हुआ था, को खारिज कर दिया जाएगा।"
अखिलेश और राकेश को पता चला कि वे अधिसूचना की प्रक्रिया के बारे में पूरी तरह से अनजान थे और उन लोगों ने संदेह जताया कि शामिल कागजी कार्य से उनके काम का बोझ बढ़ जाएगा। उन्हें मरीजों को सरकारी प्रणाली चले जाने का भी डर था। इस तरह का डर पूरे भारत में फैला हुआ है। सरकार के व्यापक और महत्वाकांक्षी टीबी कार्यक्रम के बावजूद, अनुमानित 60 फीसदी टीबी रोगियों का निजी क्षेत्र में इलाज किया जाता है। निजी डॉक्टर सरकार के सभी मामलों को पर्याप्त रूप से सूचित नहीं करते हैं, जिसके परिणामस्वरूप भारत के टीबी के मामले को लेकर कोई निश्चित डेटा नहीं है। इसके अलावा, निजी क्षेत्र में समान रूप से मानक टीबी उपचार का पालन नहीं किया जाता है, जिसके परिणामस्वरूप दवा प्रतिरोध में वृद्धि होती है।
हालांकि, केरल राज्य का टीबी विभाग रोगियों के मामलों और उपचार की रिपोर्टिंग में सुधार के लिए पिछले 17 वर्षों से निजी स्वास्थ्य क्षेत्र से सफलतापूर्वक जुड़ा हुआ है।
2016 के आरंभ में, राकेश के अनुरोध पर, राज्य टीबी सेल ने अधिकारियों को अमृता अस्पताल भेजा और टीबी रोगियों की ऑनलाइन अधिसूचना के लिए कम्प्यूटरीकृत निक्षय पोर्टल के तहत अधिसूचना प्रक्रिया के बारे में विस्तार से बात की गई । अधिक सटीक अधिसूचना भारत के टीबी बोझ और उसके वितरण की समझ में सुधार करेगी, जिससे संसाधनों को ध्यान केंद्रित किया जा सके जहां उन्हें सबसे ज्यादा जरूरत है। यह सार्वजनिक क्षेत्र को निजी क्षेत्र के साथ उच्च गुणवत्ता वाली टीबी देखभाल प्रदान करने में भी मदद करेगा, जबकि रोगी के लिए उपचार की लागत में काफी कमी आएगी, खासकर अगर वे सरकारी आउटलेट से मुफ्त दवाएं लेना चुनते हैं। अखिलेश कहते हैं, " चूंकि कुछ डॉक्टर अभी भी अनिच्छुक थे, मैंने उन्हें सिर्फ अपना ईमेल आईडी दिया है, जहां वे मुझे उन रोगियों का ब्योरा दे सकते हैं जिन्हें मैं सरकार के पास भेजूंगा।" इसके साथ ही, अस्पताल से 2016 की पहली तिमाही में लगभग 14 मामलों की सूचना आई। इसमें वृद्धि होकर दूसरे और तीसरे तिमाहियों में 72 और 58 मामलों की सूचना आई, जो लगभग 100 फीसदी अधिसूचना है।
2012 में निक्षय लॉन्च होने के बाद से इस तरह की पहल पूरे राज्य में चल रही हैं, जिसे सुव्यवस्थित और आसान बना दी गई है। राज्य भर में, निजी क्षेत्र की अधिसूचना 2014 में प्रति 100,000 लोगों पर 3.9 मामलों से 2017 में प्रति 100,000 लोगों पर 24 हो गई है।
विशेषज्ञों का कहना है कि प्रत्यक्ष रूप से पर्यवेक्षित उपचार, शॉर्टकोर्स (डीओटीएस) प्रणाली के तहत बेहतर अधिसूचना ने मरीजों को अपने उपचार के नियमों को पूरा करने के लिए सुनिश्चित किया है, जो दवा प्रतिरोधी टीबी के प्रसार को कम करने में मदद करता है। मार्च 2018 में, निजी क्षेत्र द्वारा टीबी मामलों की रिपोर्टिंग बढ़ाने के लिए भारत सरकार ने अपना खुद का कार्यक्रम, ज्वाइंट एफर्ट फॉर एलिमिनेशन ऑफ टबर्क्यलोसिस (जेईईटी), लॉन्च किया। इस संदर्भ में, केरल की रणनीति को स्वीकार करने लायक है। टीबी के खिलाफ केरल की सफल लड़ाई से भारत क्या सीख सकता है, इस पर हमारी चार आलेखों की श्रृंखला का यह अंतिम भाग है।
निजी क्षेत्र के साथ तालमेल
कोच्चि के अमृता अस्पताल में अपने क्लिनिक में फुफ्फुसीय डॉक्टर अखिलेश के.।
भारत में सार्वजनिक और निजी स्वास्थ्य सेवा प्रणालियों के बीच संबंध कमजोर है। बड़े पैमाने पर, निजी डॉक्टर सरकार द्वारा किसी भी विनियमन का विरोध करते हैं।
हालांकि, 1997 में संशोधित राष्ट्रीय क्षय रोग नियंत्रण कार्यक्रम (आरएनटीसीपी) की शुरुआत के बाद से, यह ज्ञात था कि अधिकांश टीबी उपचार निजी क्षेत्र में प्रदान किए गए थे, और निजी क्षेत्र को बोर्ड पर लाने के प्रयास किए गए थे।
2003 में, विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यूएचओ) ने निजी प्रदाताओं के लिए निदान और / या उपचार, अधिसूचना के लिए, और उपचार और देखभाल के लिए स्वीकृत डब्ल्यूएचओ प्रोटोकॉल में प्रशिक्षण के लिए सरकारी कार्यक्रम के साथ सहयोग करने के लिए एक समझौते की सिफारिश की। हालांकि, बड़े पैमाने पर, सरकार केवल गैर-सरकारी संगठनों और मेडिकल कॉलेजों के साथ प्रभावी ढंग से सहयोग करने में कामयाब रही।
छह साल पहले, केंद्र सरकार ने निजी डॉक्टरों और प्रयोगशालाओं के लिए अनिवार्य टीबी मामलों की अधिसूचना जारी करने का आदेश जारी किया था। मार्च 2018 में, स्वास्थ्य और परिवार कल्याण मंत्रालय ने एक आदेश जारी किया जिसमें कहा गया है कि यदि एक स्वास्थ्य संस्थान, रसायनज्ञ या प्रयोगशाला अपने मरीजों को सूचित नहीं करती है, तो इसे भारतीय दंड संहिता के तहत दो साल तक जेल हो सकती है।
लेकिन आदेश के बाद भी, टीबी अधिसूचना में उल्लेखनीय वृद्धि नहीं हुई। 2017 में देश में रिपोर्ट किए गए मामलों की कुल संख्या का केवल 20 फीसदी निजी क्षेत्र से आया था। 2017 विश्व टीबी रिपोर्ट के अनुसार, भारत टीबी घटना अनुमानों और अधिसूचना के बीच कुल अंतर का 26 फीसदी है।
कुछ डॉक्टरों और कार्यकर्ताओं ने महसूस किया कि यह आदेश बहुत कड़ा और अनावश्यक था, जैसा कि इंडियास्पेंड ने 24 मार्च, 2018 की रिपोर्ट में बताया था।
हालांकि, कुछ राज्य सरकारों ने बेहतर परिणामों के लिए कम प्रतिरोधी रणनीति का उपयोग किया है, जैसा कि इंडियास्पेंड ने 22 अक्टूबर, 2016 को गुजरात में मेहसाणा शहर से रिपोर्ट की थी। इस तरह के कार्य के कई मॉडल सफल के रूप में दस्तावेज किए गए हैं, जैसे कि कार्य की सुविधा के लिए क्षेत्र श्रमिकों के नेटवर्क के माध्यम से जाना, सूचना और संचार प्रौद्योगिकी उपकरण का उपयोग, अधिसूचना के लिए कॉल सेंटर, और अनुपालन की निगरानी, और टीबी उन्मूलन (2017-25) के लिए नई राष्ट्रीय सामरिक योजना में शामिल किया गया है। इस योजना का लक्ष्य एक मिलियन में एक टीबी घटना को कम करना है। जीत (जेइइटी) को इस मई को लॉन्च किया गया और अंतरराष्ट्रीय वित्त पोषण संस्थान ग्लोबल फंड द्वारा वित्त पोषित, जेईईटी ने एक बार फिर देश भर के नौ शहरों से शुरू होने वाले निजी क्षेत्र की अधिसूचनाओं को बढ़ाने का लक्ष्य रखा है।
World’s largest mission to support India to find the missing TB cases launched, Project JEET a Global Fund supported project has CHAI, PATH and FIND as implementing agencies. pic.twitter.com/gj4GFYbq0Q
— Dr Sreenivas A Nair (@sreenivas_nair) May 19, 2018
केरल की सफलता
यह एक व्यक्ति के साथ शुरू हुआ।
2001 में, केरल के डब्ल्यूएचओ सलाहकार एसएस लाल ने अधिसूचना में सुधार के लिए निजी क्षेत्र के साथ जुड़ने का फैसला किया। लाल ने कहा, "हमें यह समझना है कि सार्वजनिक और निजी क्षेत्र एक दूसरे के विपरीत द्वीपों की तरह हैं। निजी क्षेत्र को खुद और सार्वजनिक क्षेत्र के साथ प्रतिस्पर्धा करना पड़ी। उन्होंने महसूस किया कि सरकारी कार्यक्रम अव्यवहारिक हैं और दवाएं खराब गुणवत्ता के हैं। "
लाल ने अपने एक दोस्त, आर.वी. अशोक को राजी किया, जो, देश में एलोपैथिक चिकित्सा चिकित्सकों का सबसे बड़ा संघ, ‘इंडियन मेडिकल एसोसिएशन’ के तत्कालीन राज्य सचिव थे। अशोक कोल्लम जिले के पुनालुर क्षेत्र में एक अस्पताल चलाते थे। लाल ने इन्हें सरकारी प्रशिक्षण के लिए अपने प्रयोगशाला तकनीशियनों को भेजने के लिए राजी किया। इसके तुरंत बाद, अशोकन अपने अस्पताल को एक निर्दिष्ट माइक्रोस्कोपी केंद्र में बदलने के लिए सहमत हुए जहां सरकारी मरीज भी मुफ्त सेवा और उपचार का लाभ उठा सकते थे।
अशोकन बताते हैं, "मेरा अस्पताल पहला लाभकारी निजी अस्पताल था जिसे नामित माइक्रोस्कोपी केंद्र बनने के लिए कहा गया था।" अन्यत्र, दिल्ली में रामकृष्ण मिशन अस्पताल और हैदराबाद में महावीर अस्पताल जैसे निजी संगठन सरकार के साथ सहयोग करने पर सहमत हुए थे।
लाल के बाद, कुछ 20 और अस्पतालों ने पुनालुर में नामित माइक्रोस्कोपी केंद्र बन गए, जिसके बाद निजी क्षेत्र द्वारा टीबी मामलों की रिपोर्ट 60 फीसदी बढ़ी, जैसा कि लाल ने इंडियास्पेंड को बताया। इस प्रयोग को जल्द ही केरल के कई अन्य जिलों में दोहराया गया था।
लाल बताते हैं, "2002 में, जब देश में निजी प्रदाताओं के लिए पहला दिशानिर्देश बनाया गया था, हमने केरल से सबक लिया।" 2003 में, लाल ने निजी क्षेत्र की भागीदारी को बढ़ाने के लिए डब्ल्यूएचओ राष्ट्रीय व्यावसायिक अधिकारी के रूप में पदभार संभाला। उन्होंने केंद्रीय और राज्य सरकारों को पांच पूर्ण दिनों से प्रशिक्षण की अवधि को कम करने, या दो घंटे के सत्र पांच दिनों में फैलाने के लिए आश्वस्त किया।
अशोकन ने इंडियन मेडिकल एसोसिएशन में अपना प्रभाव इस्तेमाल किया और आरएनटीसीपी द्वारा तैयार वैज्ञानिक दिशानिर्देशों पर केरल के सभी डॉक्टरों के प्रशिक्षण के लिए दबाव डालने का फैसला किया। 2012 में, एसोसिएशन ने 15 राज्यों में निजी डॉक्टरों के लिए प्रशिक्षण कार्यक्रम आयोजित करने के लिए एक वैश्विक निधि परियोजना शुरू की।
2014 के एक अध्ययन से पता चला है कि इन पुराने कार्यक्रमों के प्रमुख लाभों में से एक यह था कि उन्होंने दवा प्रतिरोधी तपेदिक के उद्भव को रोकने में मदद की। तिरुवनंतपुरम और कोच्चि में किए गए अध्ययन से पता चला है कि लगभग 95 फीसदी डॉक्टरों ने टीबी के लिए सटीक दवाएं निर्धारित की हैं, मुंबई अध्ययन के विपरीत जहां अधिकांश डॉक्टरों ने अनुचित दवाएं निर्धारित की थीं। अध्ययन में कहा गया है कि टीआर के लिए मानक उपचार को बढ़ावा देने के लिए सरकार की रणनीति के साथ-साथ प्रशिक्षण कार्यक्रमों के माध्यम से डॉक्टरों को संवेदनशील बनाने में आईएमए की भूमिका को स्वीकार करते हुए, गरीब निर्धारित अभ्यास अभ्यास दवाओं के प्रतिरोधी टीबी के उदय को बढ़ावा देने वाला एक प्रमुख कारक था।
जैसा कि पहले उल्लेख किया गया है, केरल भारत में दवा प्रतिरोधी टीबी की सबसे कम घटनाओं में से एक है। देश भर में, 2017 में टीबी रोगियों के 5.62 फीसदी दवा प्रतिरोधी होने का संदेह था, जबकि केरल में यह आंकड़ा मुताबिक 3.05 फीसदी था, जैसा कि 2017 आरएनटीसीपी के आंकड़ों से पता चलता है।
कोच्चि मॉडल
अमृता अस्पताल में किए गए पहल ने कोच्चि शहर के लिए शुरुआत की, सहयोग को बढ़ावा देने और डब्ल्यूएचओ की लंबी सिफारिश की एक प्रभावी सार्वजनिक-निजी भागीदारी मॉडल को जन्म देने के लिए सेट किया।
तब तक, निजी क्षेत्र के साथ केरल की भागीदारी छोटे शहरों में थी, लेकिन विशेष रूप से कॉर्पोरेट अस्पतालों में शहरों में डॉक्टरों का आयोजन, एक अलग अध्याय था, जैसा कि राकेश ने कहा।
जब सरकारी अधिकारियों ने अमृता अस्पताल में डॉक्टरों को प्रशिक्षित करने के लिए एक टीम भेजा। उदाहरण के लिए, कॉर्पोरेट अस्पताल के अधिकारियों को अपनी खुद की भाषा में सार्वजनिक अधिसूचना के महत्व को समझाया जाना चाहिए। इसके बाद अस्पताल ने पाया कि फॉलो अप के लिए लगभग 25 फीसदी रोगी पीछे हटे थे। अखिलेश कहते हैं, “अब रोगियों को सरकारी टीबी कार्यक्रम से या उनके अस्पताल से दवा लेने का विकल्प दिया गया है। यदि एक रोगी सरकारी कार्यक्रम से मुफ्त दवा का विकल्प चुनता है, तो रोगी को एक डीओटीएस प्रदाता सौंपा जाता है जो निर्धारित समय तक सही खुराक को प्रशासित करने के लिए हर दिन टीबी दवाएं बांटता है। यदि नहीं, तो रोगी को एक या दो महीने के लिए दवाएं दी जाती हैं, और इसका पालन अमृता के अपने सामाजिक कार्यकर्ताओं द्वारा किया जाता है।”
2017 में, राकेश ने ‘कंसोर्टियम ऑफ प्राइवेट हॉस्पिटल्स टू एंड टीबी’ बनाने के लिए कोच्चि में इंडियन मेडिकल एसोसिएशन के साथ सहयोग करने का फैसला किया। यह एक अन्य सार्वजनिक-निजी साझेदारी थी, जिसमें सरकारी टीबी नियंत्रण प्रणाली के साथ निजी अस्पतालों आए।
विचार किया गया है कि सभी निजी अस्पतालों में 'बिक्री के बाद देखभाल' प्रणाली तैयार की जाएगी, जिसमें प्रत्येक टीबी मामले अधिसूचित किया जाएगा। हाल ही में, सरकार ने एक मोबाइल एप्लिकेशन भी बनाया है जिसने उन्हें अधिसूचना की प्रक्रिया में मदद की है।
प्रत्येक अस्पताल में, सरकार टीबी के दो प्रबंधकों को प्रशिक्षित करने के लिए टीम भेजती है, ताकि टीबी की रिपोर्टिंग की सुविधा मिल सके, जैसा कि एर्नाकुलम जिले में राष्ट्रीय स्वास्थ्य मिशन के कार्यक्रम प्रबंधक मैथ्यू नुंबेली ने बताया है। उन्होंने बताया, "एक साल में, हमने शहर में लगभग 50 फीसदी निजी क्षेत्र को कवर किया है। यह अब तक यह बहुत उत्साहजनक है। " इंडियन मेडिकल एसोसिएशन के पूर्व अध्यक्ष एम नारायणन कहते हैं, “निजी डॉक्टर सरकार के साथ सहयोग करने के इच्छुक हैं, क्योंकि इससे उपचार के पाठ्यक्रम को पूरा करने की संभावना बढ़ जाती है। मरीजों को बीमारी की गंभीरता के बारे में पता नहीं होता है और वे दो महीने में दवा लेना बंद कर देते हैं। हम मामलों को सूचित करने से पहले टीबी रोगियों को समझाते हैं। वे अब इसके लिए साथ हैं। "
चूंकि कंसोर्टियम का गठन पिछले साल हुआ था, इसलिए टीबी मामलों को सूचित करने वाले बड़े निजी अस्पतालों (20 से अधिक बिस्तर) की संख्या कोच्चि में सात से 13 हो गई है ( जिसमें 19 बड़े निजी अस्पताल हैं ) जैसा कि राकेश, जो अब डब्ल्यूएचओ सलाहकार हैं, इंडियास्पेंड को बताया है।
निजी डॉक्टरों से भी अधिसूचनाएं बढ़ी हैं, और कुल निजी क्षेत्र की अधिसूचना में सालाना 70 से 104 फीसदी की वृद्धि हुई है। राकेश जानकारी देते हैं कि कुल अधिसूचनाओं में 12 फीसदी की वृद्धि हुई है ( सार्वजनिक और निजी क्षेत्रों से संयुक्त ) 2017 की पहली तिमाही में 261 से 2018 की पहली तिमाही में 292 तक बढ़ी है।
राकेश आगे जानकारी देते हैं कि केरल सरकार तिरुवनंतपुरम और त्रिशूर जैसे अन्य शहरों में इस मॉडल को दोहराने की सोच रही है। उन्होंने कहा, "इस मॉडल में सरकार की ओर से कोई बड़ी लागत नहीं लगती है। हम इस मॉडल में निजी क्षेत्र की ज़िम्मेदारी पर जोर दे रहे हैं। एक साझा प्रयास जरूरी है और यह सफल हो रहा है। "
यह टीबी के खिलाफ केरल की लड़ाई पर चार आलेखें की श्रृंखला का अंतिम भाग है। पहला भाग आप यहां, दूसरा यहां और तीसरा यहां पढ़ सकते हैं।
( राव स्वतंत्र पत्रकार हैं और दिल्ली में रहती हैं। )
यह लेख मूलत: अंग्रेजी में 11 अक्टूबर, 2018 को indiaspend.com पर प्रकाशित हुआ है।
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