माताओं पर ध्यान दे कर कर्नाटक सुधार रहा है बच्चों का स्वास्थ्य

बल्लारी, तुमकुर और मैसूरु: 30 साल की रेखा एम.दूसरी बार गर्भवती है। वह अपने गांव में शंकरबंधे आंगनवाड़ी (ग्रामीण क्षेत्रों में बच्चों के लिए देखभाल केंद्र) जाती हैं और हर दिन उसे पौष्टिक भोजन मिलता है। तीन साल पहले पहली गर्भावस्था के दौरान उसे यह सुविधा नहीं थी।

1975 में, जब भारत सरकार ने एकीकृत बाल विकास सेवा (आईसीडीएस) शुरू की, कर्नाटक पहले लाभार्थियों में से एक था। मां और बच्चे को पूरक पोषण, टीकाकरण, स्वास्थ्य जांच और पोषण, स्वास्थ्य शिक्षा और पूर्व-विद्यालय शिक्षा पर रेफरल सेवाएं प्रदान करके यह कार्यक्रम मातृ कुपोषण और रुग्णता से निपटने की कोशिश करता है।

फिर भी, 2015-16 में, आईसीडीएस के चार दशकों के बाद, दक्षिण भारत के सभी राज्यों में, कर्नाटक में उच्चतम मातृ मृत्यु अनुपात (एमएमआऱ, प्रति 100,000 जीवित जन्मों पर माताओं की मृत्यु का माप ) था, करीब 108।

इसमें पांच साल से कम उम्र के बच्चों में स्टंटिंग (उम्र के हिसाब से कम कद) और वेस्टिंग ( कद के हिसाब से कम वजन) की उच्च दर भी है। इसके एक तिहाई बच्चे (36 फीसदी) स्टंट और एक-चौथाई बच्चे (26 फीसदी) वेस्टेड हैं, जैसा कि 2015-16 के राष्ट्रीय परिवार स्वास्थ्य सर्वेक्षण- 4, (एनएफएचएस-4) से पता चलता है।

स्थिति को सुधारने के लिए, कर्नाटक ने गर्भवती और स्तनपान कराने वाली महिलाओं की पोषण संबंधी जरूरतों को पूरा करने के लिए 2017 में ‘मातृपूर्ण’ योजना शुरू की।

‘आईसीडीएस’ योजना की तरह ही, ‘मातृपूर्ण’ योजना गर्भवती और स्तनपान कराने वाली गर्भावस्था के छह महीने बाद तक महिलाओं की पोषण संबंधी जरूरतों को पूरा करने का प्रयास करती है। दोनों में अंतर यह है कि आईसीडीएस ने लाभार्थियों को महीने में एक बार सूखा राशन दिया था, जबकि मातृपूर्ण उन्हें सप्ताह में छह बार पौष्टिक गर्म भोजन प्रदान करता है। भोजन पूरे राज्य में 65,911 आंगनवाड़ी केंद्रों में परोसा जाता है। गर्भावस्था के नौवें महीने या प्रसव के 45 दिनों के बाद भी महिलाएं अपना भोजन आंगनवाड़ी से ले सकती हैं। दो वर्षों में, 645 करोड़ रुपये ($ 91.4 मिलियन) की वार्षिक लागत पर, मातृपूर्ण’ अपनी लक्ष्य आबादी के 75 फीसदी तक पहुंच गया है, जैसा कि कर्नाटक के महिला और बाल विकास विभाग (डब्लूसीडी) से पता चलता है।

एक अलग दृष्टिकोण

यह गर्मी की एक बेहद गर्म दोपहर है, और 11 महिलाएं (आठ गर्भवती और तीन स्तनपान कराने वाली ) सूखाग्रस्त बल्लारी जिले के शंकरबंद गांव में आंगनवाड़ी में एकत्र हुई हैं। 62 साल के वंदारम्मा, एक खाली टिफिन बॉक्स के साथ उस ग्रुप में आती हैं। ये महिलाएं यहां मातृपूर्ण के लिए आई हैं।

आंगनवाड़ी कार्यकर्ता सुलोचना और सहायिका सुमित्रा, एक बड़े एल्यूमीनियम बर्तन में ताजा पके हुए भोजन से साथ आती हैं। सुमित्रा प्रत्येक महिला के सामने एक साफ स्टील की प्लेट रखती है, और सुलोचना उन्हें गर्म चावल, सांभर (दाल और सब्जियों से बनी दक्षिण भारतीय सब्जी) और पायसम (चावल या सेंवई और दूध से बनी मिठाई) परोसती है। सुमित्रा ने महिलाओं को सूचित किया कि उन्होंने पालक को सांभर और अन्य सब्जियों के साथ ‘इसे और अधिक पौष्टिक बनाने’ के लिए जोड़ा है। महिलाओं को चिक्की (एक गुड़ और मूंगफली की मिठाई), एक गिलास गर्म दूध और एक उबला हुआ अंडा भी दिया जाता है। जो लोग अंडे पसंद नहीं करते, उन्हें अंकुरित-सलाद मिलता है।

जब महिलाएं खा रही होती हैं, सुलोचना उसी भोजन के साथ वंदारम्मा के टिफिन बॉक्स को पैक करती है। यह उसकी बेटी के लिए है, जिसने 15 दिन पहले एक बच्चे को जन्म दिया है और अब वह घर पर आराम कर रही है।

‘नागरहोल टाइगर रिजर्व’ की सीमा पर मैसूरु जिले के एचडी कोटे तालुका (उप-जिला) में आदिवासियों के मलदहदी गांव के आंगनवाड़ी में ‘मातृपूर्ण’ लाभार्थी। गर्भवती और स्तनपान कराने वाली महिलाओं को सप्ताह में छह बार दिया जाने वाला पौष्टिक भोजन दैनिक कैलोरी, प्रोटीन और कैल्शियम के सेवन का 40-45 फीसदी पूरा करता है।

आंध्र प्रदेश और तेलंगाना में इसी तरह के पौष्टिक भोजन कार्यक्रमों से प्रेरित होकर मातृपूर्ण भोजन लक्ष्य समूह के लिए दैनिक कैलोरी, प्रोटीन और कैल्शियम का 40-45 फीसदी को पूरा करता है। मातृपूर्ण से जुड़े लोग महिलाओं के आयरन और फोलिक एसिड की गोलियों, डीवर्मिंग, टेटनस इंजेक्शन, गर्भकालीन वजन की निगरानी और परामर्श पर भी ध्यान केंद्रित करता है।

पहले चल रहे ‘आईसीडीएस’ पूरक पोषण कार्यक्रम में, गर्भवती और स्तनपान कराने वाली महिलाओं और तीन साल तक के बच्चों को 1,300 ग्राम चावल और सोया मिश्रण, 1,200 ग्राम गेहूं-और-सोया मिश्रण, 900 ग्राम दाल, 460 ग्राम हरे चने और 1 किलो गुड़ दिया जाता था। हालांकि राशन अक्सर परिवार के अन्य सदस्यों द्वारा साझा किया जाता था।

कभी-कभी दिए गए भोजन अपर्याप्त या दूसरों द्वारा उड़ा लिए जाते थे। ‘मातृपूर्ण’ के तहत, चूंकि महिलाओं को खाने के लिए आंगनवाड़ी का दौरा करना पड़ता है, इसलिए उनको ज्यादा मदद मिलती है।

इससे राज्य में लगभग 10 लाख (1,023,956) महिलाओं को लाभ पहुंचाने की आकांक्षा है। डब्ल्यूसीडी के अनुसार, यह 772,104 गर्भवती और स्तनपान कराने वाली माताओं (आंगनवाड़ी कार्यकर्ता और सहायक, भी लाभार्थी हैं) की सहायता करता है ।

केंद्र और राज्य सरकारें भोजन की लागत साझा करती हैं, जो 21 रुपये प्रति भोजन की कीमत आती है। जबकि आईसीडीएस प्रति भोजन 9.50 रुपये के साथ योगदान देता है, बाकी कर्नाटक सरकार द्वारा प्रदान किया जाता है। डब्ल्यूसीडी की पूर्व प्रमुख सचिव, उमा महादेवन कहती हैं, “मातृपूर्ण’ को लागू करने की लागत अधिक लग सकती है,लेकिन कुछ न करने की लागत बहुत अधिक है।”

फरवरी 2017 में, ‘डब्ल्यूसीडी’ ने कर्नाटक के चार तालुकाओं में एक ‘मातृपूर्ण’ पायलट परियोजना शुरू की - रायचूर जिले में मानवी, मैसूरु में एचडी कोटे, तुमकुर में माधुगिरी और बगलकोट में जामखंडी। महादेवन कहते हैं, "पायलट प्रोजेक्ट के लिए पैसा विभाग की बचत से आया था।" 2 अक्टूबर, 2017 को, राज्य सरकार ने पूरे राज्य को कवर करने के लिए कार्यक्रम को बढ़ाया। महादेवन ने इसमें अहम भूमिका निभाई।

परेशान करने वाले तथ्य हैं बच्चों में स्टंटिंग और वेस्टिंग

विश्व स्वास्थ्य संगठन के अनुसार, जीवन के पहले 1,000 दिनों में अवसर की एक अद्वितीय अवधि शामिल होती है, जब जीवन भर में इष्टतम स्वास्थ्य, विकास और न्यूरोडेवलपमेंट की नींव स्थापित की जाती है। कर्नाटक के डब्ल्यूसीडी को मातृपूर्ण के कार्यान्वयन में सहायता करने वाले यूनिसेफ के सलाहकार, आबिद अहमद कहते हैं, "कुपोषण से निपटने के लिए, जीवन के पहले 1,000 दिनों में पोषण संबंधी जरूरतों को संबोधित करना महत्वपूर्ण है।"

एनएफएचएस-4 के आंकड़ों के मुताबिक, पांच साल से कम उम्र के बच्चों में स्टंटिंग कर्नाटक में भी चिंताजनक है (देखें ग्राफ 1: कर्नाटक में पांच साल से कम उम्र के बच्चों की न्यूट्रीशन स्थिति) - इसके 36 फीसदी बच्चे स्टंट और 26 फीसदी वेस्टेड हैं। अहमद कहते हैं कि एनएफएचएस -3 (2005-06) और एनएफएचएस -4 [2015-16] के बीच, राज्य में वेस्टेड और गंभीर वेस्टेड से पीड़ित बच्चों की संख्या में वृद्धि हुई हैं, जो गंभीर चिंता का विषय है। स्टंट बच्चों में क्षेत्रीय असमानता भी गंभीर है।

( देखें ग्राफ 2: जिलावार अंडर फाइव बच्चों में स्टंटिंग )

District-wise Stunting In Under-Five Children In Karnataka

महादेवन कहते हैं, “कर्नाटक में बाल स्टंट एक चिंता का विषय है। 2013 में, राज्य सरकार ने आंगनवाड़ियों और सरकारी स्कूलों में सप्ताह में तीन बार सभी बच्चों को गर्म दूध (प्रति दिन 150 मिलीलीटर प्रति बच्चा) प्रदान करने के लिए क्षीर भाग्य योजना शुरू की। 2017-18 में इसे सप्ताह में पांच बार किया गया, जिससे मूल्यवान कैल्शियम, प्रोटीन और अन्य पोषक तत्व प्रदान किए गए।”

साथ ही, आंगनवाड़ी के बच्चों को सप्ताह में दो बार अंडे दिए जाते हैं। अंडे युवा बच्चों के लिए आवश्यक उच्च गुणवत्ता वाले प्रोटीन और कोलाइन (शरीर के संरचनात्मक विकास के लिए आवश्यक) प्रदान करते हैं।

गर्म भोजन से राहत

शंकरबंदी आंगनवाड़ी में वंदारम्मा, जो एक अनुसूचित जाति (पारंपरिक रूप से ‘निम्न’ जाति) से संबंधित है, ने बताया, "हम जैसे दिहाड़ी मजदूर, दूध और अंडे नहीं दे सकते हैं। अगर हम काम पर नहीं जाते हैं और जीविका के लिए अर्जन नहीं करते हैं तो परिवार के सदस्य भी हमें नहीं खिलाएंगे। "

ममता नौ महीने की गर्भवती हैं, लेकिन सूखाग्रस्त तुमकुर जिले के मधुगिरी ब्लॉक के तुंगोटी गांव में आंगनवाड़ी में आना जारी रखती हैं। गर्म भोजन के अलावा, यह "घर से बाहर निकलने और अन्य महिलाओं के साथ बातचीत करने" का भी मौका है जो उसे हर दिन आंगनवाड़ी में ले जाता है। उन्होंने कहा कि आंगनवाड़ी में अन्य महिलाओं से मिलना भी प्रसवोत्तर भावनात्मक उथल-पुथल से निपटने में मदद करता है। उनका पहला बच्चा ढाई साल का है।

सुधा रमेश डेढ़ महीने के बच्चे की मां है और आंगनवाड़ी में भी नियमित रुप से आती है- “हमारे घरों में, प्रसव के बाद की महिलाओं को केवल चावल और पानी वाला सांभर दिया जाता है; और कुछ भी नहीं। आंगनवाड़ी में हमें सब्जियां, अंडे और गर्म दूध मिलता है।”

मैसूरु जिले के एचडी कोटे तालुका में मलदहदी गांव, जो नागरहोल नेशनल पार्क और टाइगर रिजर्व की सीमा पर स्थित हैं और जेनुकुरुबा जनजातियों का घर है, वहां से भी कुछ ऐसी ही बातें सुनने मिलती हैं।

यमुना रमेश गांव की मूल निवासी हैं और अपनी गर्भावस्था की शुरुआत से ही मातृपूर्णा योजना के तहत पंजीकृत थीं। एक महीने पहले, उसने एक स्वस्थ बच्ची को जन्म दिया, जिसका वजन 3 किलो था। वह कहती हैं, “परंपरागत रूप से, हम दिन में केवल दो बार भोजन करते हैं; सुबह में और शाम में-चावल और सांभर।” आंगनवाड़ी में, युवा मां को अंडे, उसकी पसंदीदा और पत्तेदार सब्जियां मिलती हैं। आंगनवाड़ी कार्यकर्ता नियमित रूप से गर्भवती महिलाओं को वजन बढ़ाने और कुपोषण की जांच के लिए मिड-अपर-आर्म परिधि की निगरानी करती हैं। आंगनवाड़ी कार्यकर्ता रुक्मिणी कहती हैं, "हम आदिवासी महिलाओं को दाल और सब्जियों का सेवन करने की सलाह देते हैं।"

गर्भवती और स्तनपान कराने वाली माताओं को गर्म भोजन प्रदान करने के अलावा, मातृपूर्ण लोहे और फोलिक एसिड की गोलियों, ओसमोर्मिंग, टेटनस इंजेक्शन, गर्भकालीन वजन की निगरानी और परामर्श के प्रशासन पर भी ध्यान केंद्रित करता है। यहां, आंगनवाड़ी कार्यकर्ता कुपोषण की जांच के लिए एक लाभार्थी के मध्य-ऊपरी-हाथ की परिधि को माप रही है।

चुनौतियां

हालांकि, कर्नाटक में मातृपूर्ण में 75 फीसदी गर्भवती और स्तनपान कराने वाली महिलाएं हैं, लेकिन जिलेवार कवरेज में व्यापक भिन्नता है। उदाहरण के लिए, बागलकोट जिले में, यह 92 फीसदी है, जबकि, दक्षिण कन्नड़ जिले में, यह 27 फीसदी है। (ग्राफ 2 देखें: मातृपूर्ण के तहत जिला-वार कवरेज)।

Source: Department of women and child development, Karnataka

महादेवन ने कहा, "कवरेज में अंतर विभिन्न जिलों के अलग-अलग जरूरतों और सामाजिक-आर्थिक संदर्भों को दर्शाता है। कर्नाटक के जिलों में गरीबी के स्तर और मानव विकास संकेतकों में महत्वपूर्ण क्षेत्रीय अंतर हैं।"

अन्य बाधाओं में काम के लिए मौसमी प्रवास शामिल हैं।

बल्लारी तालुका के इब्राहिमपुरा गांव में बशीरा पिछले पांच वर्षों से काम कर रही है। यहां बड़ी संख्या में महिलाएं दिहाड़ी मज़दूर और खेत मजदूर हैं। सात गर्भवती और चार स्तनपान कराने वाली माताओं को यहां ‘मातृपूर्ण’ के तहत नामांकित किया गया है। उत्तर कर्नाटक के इस क्षेत्र में बाल स्टंटिंग और कुपोषण अधिक हैं, और माताएं कुपोषित हैं। बशीरा ने कहा, "गर्मियों में, नामांकित महिलाएं, अपने परिवार के साथ, काम की तलाश में बेंगलुरु में प्रवास करती हैं और अक्सर आंगनवाड़ी नेटवर्क से बाहर हो जाती हैं।"

इस तरह की समस्याओं को रोकने के लिए, कर्नाटक सरकार ने गर्भवती और स्तनपान कराने वाली माताओं के लिए थायी कार्ड (मां का कार्ड / एक मां और बच्चे का पंजीकरण पुस्तिका) पेश किया है, जिसका उपयोग किसी भी जिले में किया जा सकता है। हालांकि, ज्यादातर गरीब महिलाएं ऐसा करने में असमर्थ हैं।

बल्लारी के शंकरबांदे गांव की रहने वाली आठ महीने की गर्भवती लक्ष्मी जैसी कई दिहाड़ी मजदूर हैं, जिन्हें मातृपूर्ण का पूरा लाभ नहीं मिलता है। लक्ष्मी सुबह सात बजे घर से निकल जाती है और शाम को लगभग पांच बजे लौटती है। एक खेत मजदूर के रूप में, वह प्रति दिन 200 रुपये कमाती है; और पुरुष 300 रुपये कमाते हैं। वह कहती हैं, "मेरे लिए काम को बीच में छोड़कर आंगनवाड़ी में खाना खाने के लिए जाना संभव नहीं है।" जब वह काम पर नहीं होती है तो वह दुर्लभ अवसरों पर आंगनवाड़ी जाती हैं।

सामाजिक वर्जनाएं, प्रवासन और गरीबी के स्तर में भिन्नताएं मातृपूर्ण के लिए प्रमुख बाधाएं हैं। हालांकि, एक बाधा है आंगनवाड़ी कार्यकर्ताओं का कम मानदेय और काम का अत्यधिक बोझ। क्षेत्र के कार्यकर्ताओं के अनुसार, सरकारी कार्यक्रम ने आंगनवाड़ी कार्यकर्ताओं और सहायकों का बोझ बढ़ा दिया है।

संस्कृति और सामाजिक कलंक भी महिलाओं को कार्यक्रम में शरीक होने से रोकते हैं। बशीरा बताती हैं, “स्थानीय संस्कृति एक गर्भवती महिला को पांच महीने की गर्भावस्था पूरी होने तक गांव से बाहर जाने की अनुमति नहीं देती है। इसलिए, अगर आंगनवाड़ी थोड़ी दूर है, तो परिवार एक गर्भवती महिला को नहीं भेजता है। अन्य क्षेत्रों में, एक गर्भवती महिला को भोजन के लिए आंगनवाड़ी में भेजना एक ‘प्रतिष्ठा का मुद्दा’ बन जाता है। शंकरबंधे गांव में, तीन गर्भवती महिलाएं और दो स्तनपान कराने वाली माताएं हैं, जो कभी भी आंगनवाड़ी नहीं गईं। आंगनवाड़ी कार्यकर्ता सुलोचना ने कहा, "परामर्श के बावजूद, उनके परिवार इसे स्वीकार नहीं करते हैं।"

बेंगलुरु के शोधकर्ता और एक सार्वजनिक स्वास्थ्य चिकित्सक सिल्विया कर्पगम कहते हैं, "इसमें कोई संदेह नहीं है कि विकेन्द्रीकृत रसोई, जो गर्म भोजन परोसती हैं और पोषण तक बुनियादी पहुंच प्रदान करती हैं, वे स्वीकार्य हैं। उस लिहाज से, मातृपूर्ण एक अच्छा कार्यक्रम है। लेकिन, ऐसे मुद्दे हैं, जो आंगनवाड़ी कार्यकर्ताओं और सहायकों को पीछे धकेलते हैं। गरीबी और जाति के कारणों से भी कुछ महिलाएं बाहर रह जाती हैं। ” आंगनवाड़ियां मुख्य रूप से बाल देखभाल केंद्र हैं। कर्पूरम ने कहा कि मथुपरोर्न ने आंगनवाड़ी कार्यकर्ताओं और सहायकों पर एक अतिरिक्त बोझ डाला है। “वे खाना पकाने और परोसने में बहुत समय व्यतीत करते हैं और इस प्रक्रिया में आंगनवाड़ी के बच्चे उपेक्षित हो जाते हैं। कर्मचारी भुगतान भी कम मिलता है। ”

श्रमिकों पर बोझ को कम करने के लिए, सरकार ने आंगनवाड़ियों को ट्विन-बर्नर स्टोव, अतिरिक्त एलपीजी सिलेंडर, प्रेशर कुकर और बड़े खाना पकाने के बर्तन प्रदान किए हैं। महादेवन ने कहा, "ताकि खाना पकाने में मददगार ज्यादा समय न दें।" आंगनवाड़ी कार्यकर्ताओं और सहायकों का मासिक वेतन क्रमशः 4,000 रुपये और 3,000 रुपये प्रति माह से बढ़ाकर 8,000 रुपये और 4,000 रुपये कर दिया गया है। महादेवन ने कहा, '' उन्हें 50,000 रुपये प्रतिपूर्ति भी मिलती है।

हालांकि, आंगनवाड़ी कार्यकर्ताओं ने फ्रंटलाइन श्रमिकों के लिए बेहतर मानदेय की मांग की है - आंगनवाड़ी कार्यकर्ताओं के लिए 18,000 रुपये प्रति माह और सहायकों के लिए 12,000 रुपये।

“बड़े पैमाने पर स्वास्थ्य कार्यक्रम की सफलता सीमावर्ती कर्मचारियों पर निर्भर करती है”, कर्पगम कहते हैं। मातृपूर्ण के मामले में, 64,800 आंगनवाड़ी कार्यकर्ता और 60,207 आंगनवाड़ी मददगार हैं,जो राज्य के दूरस्थ भागों में भी कार्यक्रम लागू करते हैं, जिसमें वन क्षेत्र भी शामिल हैं। उन्होंने कहा कि पर्याप्त मुआवजा और नियमित रूप से प्रशिक्षण, मातृपूर्ण की बढ़ती कवरेज के लिए महत्वपूर्ण है।

अब कुछ आगे की बातें-

डब्ल्यूसीडी के अधिकारियों, यूनिसेफ के सलाहकारों और चार जिलों के 15 आंगनवाड़ियों के कर्मचारियों से बात करने के आधार पर, यहां कुछ सलाह दिए गए हैं, जो मातृपूर्ण की पहुंच और प्रभावशीलता में सुधार कर सकते हैं:

  • गर्भवती और स्तनपान कराने वाली महिलाओं के स्वास्थ्य की निगरानी, कैल्शियम और फोलिक एसिड की गोलियां, आदि का सेवन करने के लिए आंगनवाड़ी कार्यकर्ताओं और सहायकों का नियमित प्रशिक्षण महत्वपूर्ण है।
  • सीमावर्ती कर्मचारियों का पर्याप्त मानदेय, मुख्य रूप से आंगनवाड़ी कार्यकर्ता के लिए। यह 300 से कम आबादी वाले गांवों में आंगनवाड़ी कार्यकर्ताओं के लिए विशेष रूप से सच है, जहां केवल एक महिला द्वारा संचालित एक मिनी आंगनवाड़ी केंद्र है जो आंगनवाड़ी कार्यकर्ता और सहायक दोनों के रूप में कार्य करती है।
  • स्वास्थ्य रिकॉर्ड का डिजिटलीकरण (वर्तमान में आंगनवाड़ी कार्यकर्ता कई रजिस्टर और विकास निगरानी चार्ट बना कर रखते हैं)।

(निधि जमवाल ‘गांव कनेक्शन’ में पर्यावरण संपादक हैं।)

यह आलेख मूलत: अंग्रेजी में 10 जून 2019 को IndiaSpend.com पर प्रकाशित हुआ है।

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बल्लारी, तुमकुर और मैसूरु: 30 साल की रेखा एम.दूसरी बार गर्भवती है। वह अपने गांव में शंकरबंधे आंगनवाड़ी (ग्रामीण क्षेत्रों में बच्चों के लिए देखभाल केंद्र) जाती हैं और हर दिन उसे पौष्टिक भोजन मिलता है। तीन साल पहले पहली गर्भावस्था के दौरान उसे यह सुविधा नहीं थी।

1975 में, जब भारत सरकार ने एकीकृत बाल विकास सेवा (आईसीडीएस) शुरू की, कर्नाटक पहले लाभार्थियों में से एक था। मां और बच्चे को पूरक पोषण, टीकाकरण, स्वास्थ्य जांच और पोषण, स्वास्थ्य शिक्षा और पूर्व-विद्यालय शिक्षा पर रेफरल सेवाएं प्रदान करके यह कार्यक्रम मातृ कुपोषण और रुग्णता से निपटने की कोशिश करता है।

फिर भी, 2015-16 में, आईसीडीएस के चार दशकों के बाद, दक्षिण भारत के सभी राज्यों में, कर्नाटक में उच्चतम मातृ मृत्यु अनुपात (एमएमआऱ, प्रति 100,000 जीवित जन्मों पर माताओं की मृत्यु का माप ) था, करीब 108।

इसमें पांच साल से कम उम्र के बच्चों में स्टंटिंग (उम्र के हिसाब से कम कद) और वेस्टिंग ( कद के हिसाब से कम वजन) की उच्च दर भी है। इसके एक तिहाई बच्चे (36 फीसदी) स्टंट और एक-चौथाई बच्चे (26 फीसदी) वेस्टेड हैं, जैसा कि 2015-16 के राष्ट्रीय परिवार स्वास्थ्य सर्वेक्षण- 4, (एनएफएचएस-4) से पता चलता है।

स्थिति को सुधारने के लिए, कर्नाटक ने गर्भवती और स्तनपान कराने वाली महिलाओं की पोषण संबंधी जरूरतों को पूरा करने के लिए 2017 में ‘मातृपूर्ण’ योजना शुरू की।

‘आईसीडीएस’ योजना की तरह ही, ‘मातृपूर्ण’ योजना गर्भवती और स्तनपान कराने वाली गर्भावस्था के छह महीने बाद तक महिलाओं की पोषण संबंधी जरूरतों को पूरा करने का प्रयास करती है। दोनों में अंतर यह है कि आईसीडीएस ने लाभार्थियों को महीने में एक बार सूखा राशन दिया था, जबकि मातृपूर्ण उन्हें सप्ताह में छह बार पौष्टिक गर्म भोजन प्रदान करता है। भोजन पूरे राज्य में 65,911 आंगनवाड़ी केंद्रों में परोसा जाता है। गर्भावस्था के नौवें महीने या प्रसव के 45 दिनों के बाद भी महिलाएं अपना भोजन आंगनवाड़ी से ले सकती हैं। दो वर्षों में, 645 करोड़ रुपये ($ 91.4 मिलियन) की वार्षिक लागत पर, मातृपूर्ण’ अपनी लक्ष्य आबादी के 75 फीसदी तक पहुंच गया है, जैसा कि कर्नाटक के महिला और बाल विकास विभाग (डब्लूसीडी) से पता चलता है।

एक अलग दृष्टिकोण

यह गर्मी की एक बेहद गर्म दोपहर है, और 11 महिलाएं (आठ गर्भवती और तीन स्तनपान कराने वाली ) सूखाग्रस्त बल्लारी जिले के शंकरबंद गांव में आंगनवाड़ी में एकत्र हुई हैं। 62 साल के वंदारम्मा, एक खाली टिफिन बॉक्स के साथ उस ग्रुप में आती हैं। ये महिलाएं यहां मातृपूर्ण के लिए आई हैं।

आंगनवाड़ी कार्यकर्ता सुलोचना और सहायिका सुमित्रा, एक बड़े एल्यूमीनियम बर्तन में ताजा पके हुए भोजन से साथ आती हैं। सुमित्रा प्रत्येक महिला के सामने एक साफ स्टील की प्लेट रखती है, और सुलोचना उन्हें गर्म चावल, सांभर (दाल और सब्जियों से बनी दक्षिण भारतीय सब्जी) और पायसम (चावल या सेंवई और दूध से बनी मिठाई) परोसती है। सुमित्रा ने महिलाओं को सूचित किया कि उन्होंने पालक को सांभर और अन्य सब्जियों के साथ ‘इसे और अधिक पौष्टिक बनाने’ के लिए जोड़ा है। महिलाओं को चिक्की (एक गुड़ और मूंगफली की मिठाई), एक गिलास गर्म दूध और एक उबला हुआ अंडा भी दिया जाता है। जो लोग अंडे पसंद नहीं करते, उन्हें अंकुरित-सलाद मिलता है।

जब महिलाएं खा रही होती हैं, सुलोचना उसी भोजन के साथ वंदारम्मा के टिफिन बॉक्स को पैक करती है। यह उसकी बेटी के लिए है, जिसने 15 दिन पहले एक बच्चे को जन्म दिया है और अब वह घर पर आराम कर रही है।

‘नागरहोल टाइगर रिजर्व’ की सीमा पर मैसूरु जिले के एचडी कोटे तालुका (उप-जिला) में आदिवासियों के मलदहदी गांव के आंगनवाड़ी में ‘मातृपूर्ण’ लाभार्थी। गर्भवती और स्तनपान कराने वाली महिलाओं को सप्ताह में छह बार दिया जाने वाला पौष्टिक भोजन दैनिक कैलोरी, प्रोटीन और कैल्शियम के सेवन का 40-45 फीसदी पूरा करता है।

आंध्र प्रदेश और तेलंगाना में इसी तरह के पौष्टिक भोजन कार्यक्रमों से प्रेरित होकर मातृपूर्ण भोजन लक्ष्य समूह के लिए दैनिक कैलोरी, प्रोटीन और कैल्शियम का 40-45 फीसदी को पूरा करता है। मातृपूर्ण से जुड़े लोग महिलाओं के आयरन और फोलिक एसिड की गोलियों, डीवर्मिंग, टेटनस इंजेक्शन, गर्भकालीन वजन की निगरानी और परामर्श पर भी ध्यान केंद्रित करता है।

पहले चल रहे ‘आईसीडीएस’ पूरक पोषण कार्यक्रम में, गर्भवती और स्तनपान कराने वाली महिलाओं और तीन साल तक के बच्चों को 1,300 ग्राम चावल और सोया मिश्रण, 1,200 ग्राम गेहूं-और-सोया मिश्रण, 900 ग्राम दाल, 460 ग्राम हरे चने और 1 किलो गुड़ दिया जाता था। हालांकि राशन अक्सर परिवार के अन्य सदस्यों द्वारा साझा किया जाता था।

कभी-कभी दिए गए भोजन अपर्याप्त या दूसरों द्वारा उड़ा लिए जाते थे। ‘मातृपूर्ण’ के तहत, चूंकि महिलाओं को खाने के लिए आंगनवाड़ी का दौरा करना पड़ता है, इसलिए उनको ज्यादा मदद मिलती है।

इससे राज्य में लगभग 10 लाख (1,023,956) महिलाओं को लाभ पहुंचाने की आकांक्षा है। डब्ल्यूसीडी के अनुसार, यह 772,104 गर्भवती और स्तनपान कराने वाली माताओं (आंगनवाड़ी कार्यकर्ता और सहायक, भी लाभार्थी हैं) की सहायता करता है ।

केंद्र और राज्य सरकारें भोजन की लागत साझा करती हैं, जो 21 रुपये प्रति भोजन की कीमत आती है। जबकि आईसीडीएस प्रति भोजन 9.50 रुपये के साथ योगदान देता है, बाकी कर्नाटक सरकार द्वारा प्रदान किया जाता है। डब्ल्यूसीडी की पूर्व प्रमुख सचिव, उमा महादेवन कहती हैं, “मातृपूर्ण’ को लागू करने की लागत अधिक लग सकती है,लेकिन कुछ न करने की लागत बहुत अधिक है।”

फरवरी 2017 में, ‘डब्ल्यूसीडी’ ने कर्नाटक के चार तालुकाओं में एक ‘मातृपूर्ण’ पायलट परियोजना शुरू की - रायचूर जिले में मानवी, मैसूरु में एचडी कोटे, तुमकुर में माधुगिरी और बगलकोट में जामखंडी। महादेवन कहते हैं, "पायलट प्रोजेक्ट के लिए पैसा विभाग की बचत से आया था।" 2 अक्टूबर, 2017 को, राज्य सरकार ने पूरे राज्य को कवर करने के लिए कार्यक्रम को बढ़ाया। महादेवन ने इसमें अहम भूमिका निभाई।

परेशान करने वाले तथ्य हैं बच्चों में स्टंटिंग और वेस्टिंग

विश्व स्वास्थ्य संगठन के अनुसार, जीवन के पहले 1,000 दिनों में अवसर की एक अद्वितीय अवधि शामिल होती है, जब जीवन भर में इष्टतम स्वास्थ्य, विकास और न्यूरोडेवलपमेंट की नींव स्थापित की जाती है। कर्नाटक के डब्ल्यूसीडी को मातृपूर्ण के कार्यान्वयन में सहायता करने वाले यूनिसेफ के सलाहकार, आबिद अहमद कहते हैं, "कुपोषण से निपटने के लिए, जीवन के पहले 1,000 दिनों में पोषण संबंधी जरूरतों को संबोधित करना महत्वपूर्ण है।"

एनएफएचएस-4 के आंकड़ों के मुताबिक, पांच साल से कम उम्र के बच्चों में स्टंटिंग कर्नाटक में भी चिंताजनक है (देखें ग्राफ 1: कर्नाटक में पांच साल से कम उम्र के बच्चों की न्यूट्रीशन स्थिति) - इसके 36 फीसदी बच्चे स्टंट और 26 फीसदी वेस्टेड हैं। अहमद कहते हैं कि एनएफएचएस -3 (2005-06) और एनएफएचएस -4 [2015-16] के बीच, राज्य में वेस्टेड और गंभीर वेस्टेड से पीड़ित बच्चों की संख्या में वृद्धि हुई हैं, जो गंभीर चिंता का विषय है। स्टंट बच्चों में क्षेत्रीय असमानता भी गंभीर है।

( देखें ग्राफ 2: जिलावार अंडर फाइव बच्चों में स्टंटिंग )

District-wise Stunting In Under-Five Children In Karnataka

महादेवन कहते हैं, “कर्नाटक में बाल स्टंट एक चिंता का विषय है। 2013 में, राज्य सरकार ने आंगनवाड़ियों और सरकारी स्कूलों में सप्ताह में तीन बार सभी बच्चों को गर्म दूध (प्रति दिन 150 मिलीलीटर प्रति बच्चा) प्रदान करने के लिए क्षीर भाग्य योजना शुरू की। 2017-18 में इसे सप्ताह में पांच बार किया गया, जिससे मूल्यवान कैल्शियम, प्रोटीन और अन्य पोषक तत्व प्रदान किए गए।”

साथ ही, आंगनवाड़ी के बच्चों को सप्ताह में दो बार अंडे दिए जाते हैं। अंडे युवा बच्चों के लिए आवश्यक उच्च गुणवत्ता वाले प्रोटीन और कोलाइन (शरीर के संरचनात्मक विकास के लिए आवश्यक) प्रदान करते हैं।

गर्म भोजन से राहत

शंकरबंदी आंगनवाड़ी में वंदारम्मा, जो एक अनुसूचित जाति (पारंपरिक रूप से ‘निम्न’ जाति) से संबंधित है, ने बताया, "हम जैसे दिहाड़ी मजदूर, दूध और अंडे नहीं दे सकते हैं। अगर हम काम पर नहीं जाते हैं और जीविका के लिए अर्जन नहीं करते हैं तो परिवार के सदस्य भी हमें नहीं खिलाएंगे। "

ममता नौ महीने की गर्भवती हैं, लेकिन सूखाग्रस्त तुमकुर जिले के मधुगिरी ब्लॉक के तुंगोटी गांव में आंगनवाड़ी में आना जारी रखती हैं। गर्म भोजन के अलावा, यह "घर से बाहर निकलने और अन्य महिलाओं के साथ बातचीत करने" का भी मौका है जो उसे हर दिन आंगनवाड़ी में ले जाता है। उन्होंने कहा कि आंगनवाड़ी में अन्य महिलाओं से मिलना भी प्रसवोत्तर भावनात्मक उथल-पुथल से निपटने में मदद करता है। उनका पहला बच्चा ढाई साल का है।

सुधा रमेश डेढ़ महीने के बच्चे की मां है और आंगनवाड़ी में भी नियमित रुप से आती है- “हमारे घरों में, प्रसव के बाद की महिलाओं को केवल चावल और पानी वाला सांभर दिया जाता है; और कुछ भी नहीं। आंगनवाड़ी में हमें सब्जियां, अंडे और गर्म दूध मिलता है।”

मैसूरु जिले के एचडी कोटे तालुका में मलदहदी गांव, जो नागरहोल नेशनल पार्क और टाइगर रिजर्व की सीमा पर स्थित हैं और जेनुकुरुबा जनजातियों का घर है, वहां से भी कुछ ऐसी ही बातें सुनने मिलती हैं।

यमुना रमेश गांव की मूल निवासी हैं और अपनी गर्भावस्था की शुरुआत से ही मातृपूर्णा योजना के तहत पंजीकृत थीं। एक महीने पहले, उसने एक स्वस्थ बच्ची को जन्म दिया, जिसका वजन 3 किलो था। वह कहती हैं, “परंपरागत रूप से, हम दिन में केवल दो बार भोजन करते हैं; सुबह में और शाम में-चावल और सांभर।” आंगनवाड़ी में, युवा मां को अंडे, उसकी पसंदीदा और पत्तेदार सब्जियां मिलती हैं। आंगनवाड़ी कार्यकर्ता नियमित रूप से गर्भवती महिलाओं को वजन बढ़ाने और कुपोषण की जांच के लिए मिड-अपर-आर्म परिधि की निगरानी करती हैं। आंगनवाड़ी कार्यकर्ता रुक्मिणी कहती हैं, "हम आदिवासी महिलाओं को दाल और सब्जियों का सेवन करने की सलाह देते हैं।"

गर्भवती और स्तनपान कराने वाली माताओं को गर्म भोजन प्रदान करने के अलावा, मातृपूर्ण लोहे और फोलिक एसिड की गोलियों, ओसमोर्मिंग, टेटनस इंजेक्शन, गर्भकालीन वजन की निगरानी और परामर्श के प्रशासन पर भी ध्यान केंद्रित करता है। यहां, आंगनवाड़ी कार्यकर्ता कुपोषण की जांच के लिए एक लाभार्थी के मध्य-ऊपरी-हाथ की परिधि को माप रही है।

चुनौतियां

हालांकि, कर्नाटक में मातृपूर्ण में 75 फीसदी गर्भवती और स्तनपान कराने वाली महिलाएं हैं, लेकिन जिलेवार कवरेज में व्यापक भिन्नता है। उदाहरण के लिए, बागलकोट जिले में, यह 92 फीसदी है, जबकि, दक्षिण कन्नड़ जिले में, यह 27 फीसदी है। (ग्राफ 2 देखें: मातृपूर्ण के तहत जिला-वार कवरेज)।

Source: Department of women and child development, Karnataka

महादेवन ने कहा, "कवरेज में अंतर विभिन्न जिलों के अलग-अलग जरूरतों और सामाजिक-आर्थिक संदर्भों को दर्शाता है। कर्नाटक के जिलों में गरीबी के स्तर और मानव विकास संकेतकों में महत्वपूर्ण क्षेत्रीय अंतर हैं।"

अन्य बाधाओं में काम के लिए मौसमी प्रवास शामिल हैं।

बल्लारी तालुका के इब्राहिमपुरा गांव में बशीरा पिछले पांच वर्षों से काम कर रही है। यहां बड़ी संख्या में महिलाएं दिहाड़ी मज़दूर और खेत मजदूर हैं। सात गर्भवती और चार स्तनपान कराने वाली माताओं को यहां ‘मातृपूर्ण’ के तहत नामांकित किया गया है। उत्तर कर्नाटक के इस क्षेत्र में बाल स्टंटिंग और कुपोषण अधिक हैं, और माताएं कुपोषित हैं। बशीरा ने कहा, "गर्मियों में, नामांकित महिलाएं, अपने परिवार के साथ, काम की तलाश में बेंगलुरु में प्रवास करती हैं और अक्सर आंगनवाड़ी नेटवर्क से बाहर हो जाती हैं।"

इस तरह की समस्याओं को रोकने के लिए, कर्नाटक सरकार ने गर्भवती और स्तनपान कराने वाली माताओं के लिए थायी कार्ड (मां का कार्ड / एक मां और बच्चे का पंजीकरण पुस्तिका) पेश किया है, जिसका उपयोग किसी भी जिले में किया जा सकता है। हालांकि, ज्यादातर गरीब महिलाएं ऐसा करने में असमर्थ हैं।

बल्लारी के शंकरबांदे गांव की रहने वाली आठ महीने की गर्भवती लक्ष्मी जैसी कई दिहाड़ी मजदूर हैं, जिन्हें मातृपूर्ण का पूरा लाभ नहीं मिलता है। लक्ष्मी सुबह सात बजे घर से निकल जाती है और शाम को लगभग पांच बजे लौटती है। एक खेत मजदूर के रूप में, वह प्रति दिन 200 रुपये कमाती है; और पुरुष 300 रुपये कमाते हैं। वह कहती हैं, "मेरे लिए काम को बीच में छोड़कर आंगनवाड़ी में खाना खाने के लिए जाना संभव नहीं है।" जब वह काम पर नहीं होती है तो वह दुर्लभ अवसरों पर आंगनवाड़ी जाती हैं।

सामाजिक वर्जनाएं, प्रवासन और गरीबी के स्तर में भिन्नताएं मातृपूर्ण के लिए प्रमुख बाधाएं हैं। हालांकि, एक बाधा है आंगनवाड़ी कार्यकर्ताओं का कम मानदेय और काम का अत्यधिक बोझ। क्षेत्र के कार्यकर्ताओं के अनुसार, सरकारी कार्यक्रम ने आंगनवाड़ी कार्यकर्ताओं और सहायकों का बोझ बढ़ा दिया है।

संस्कृति और सामाजिक कलंक भी महिलाओं को कार्यक्रम में शरीक होने से रोकते हैं। बशीरा बताती हैं, “स्थानीय संस्कृति एक गर्भवती महिला को पांच महीने की गर्भावस्था पूरी होने तक गांव से बाहर जाने की अनुमति नहीं देती है। इसलिए, अगर आंगनवाड़ी थोड़ी दूर है, तो परिवार एक गर्भवती महिला को नहीं भेजता है। अन्य क्षेत्रों में, एक गर्भवती महिला को भोजन के लिए आंगनवाड़ी में भेजना एक ‘प्रतिष्ठा का मुद्दा’ बन जाता है। शंकरबंधे गांव में, तीन गर्भवती महिलाएं और दो स्तनपान कराने वाली माताएं हैं, जो कभी भी आंगनवाड़ी नहीं गईं। आंगनवाड़ी कार्यकर्ता सुलोचना ने कहा, "परामर्श के बावजूद, उनके परिवार इसे स्वीकार नहीं करते हैं।"

बेंगलुरु के शोधकर्ता और एक सार्वजनिक स्वास्थ्य चिकित्सक सिल्विया कर्पगम कहते हैं, "इसमें कोई संदेह नहीं है कि विकेन्द्रीकृत रसोई, जो गर्म भोजन परोसती हैं और पोषण तक बुनियादी पहुंच प्रदान करती हैं, वे स्वीकार्य हैं। उस लिहाज से, मातृपूर्ण एक अच्छा कार्यक्रम है। लेकिन, ऐसे मुद्दे हैं, जो आंगनवाड़ी कार्यकर्ताओं और सहायकों को पीछे धकेलते हैं। गरीबी और जाति के कारणों से भी कुछ महिलाएं बाहर रह जाती हैं। ” आंगनवाड़ियां मुख्य रूप से बाल देखभाल केंद्र हैं। कर्पूरम ने कहा कि मथुपरोर्न ने आंगनवाड़ी कार्यकर्ताओं और सहायकों पर एक अतिरिक्त बोझ डाला है। “वे खाना पकाने और परोसने में बहुत समय व्यतीत करते हैं और इस प्रक्रिया में आंगनवाड़ी के बच्चे उपेक्षित हो जाते हैं। कर्मचारी भुगतान भी कम मिलता है। ”

श्रमिकों पर बोझ को कम करने के लिए, सरकार ने आंगनवाड़ियों को ट्विन-बर्नर स्टोव, अतिरिक्त एलपीजी सिलेंडर, प्रेशर कुकर और बड़े खाना पकाने के बर्तन प्रदान किए हैं। महादेवन ने कहा, "ताकि खाना पकाने में मददगार ज्यादा समय न दें।" आंगनवाड़ी कार्यकर्ताओं और सहायकों का मासिक वेतन क्रमशः 4,000 रुपये और 3,000 रुपये प्रति माह से बढ़ाकर 8,000 रुपये और 4,000 रुपये कर दिया गया है। महादेवन ने कहा, '' उन्हें 50,000 रुपये प्रतिपूर्ति भी मिलती है।

हालांकि, आंगनवाड़ी कार्यकर्ताओं ने फ्रंटलाइन श्रमिकों के लिए बेहतर मानदेय की मांग की है - आंगनवाड़ी कार्यकर्ताओं के लिए 18,000 रुपये प्रति माह और सहायकों के लिए 12,000 रुपये।

“बड़े पैमाने पर स्वास्थ्य कार्यक्रम की सफलता सीमावर्ती कर्मचारियों पर निर्भर करती है”, कर्पगम कहते हैं। मातृपूर्ण के मामले में, 64,800 आंगनवाड़ी कार्यकर्ता और 60,207 आंगनवाड़ी मददगार हैं,जो राज्य के दूरस्थ भागों में भी कार्यक्रम लागू करते हैं, जिसमें वन क्षेत्र भी शामिल हैं। उन्होंने कहा कि पर्याप्त मुआवजा और नियमित रूप से प्रशिक्षण, मातृपूर्ण की बढ़ती कवरेज के लिए महत्वपूर्ण है।

अब कुछ आगे की बातें-

डब्ल्यूसीडी के अधिकारियों, यूनिसेफ के सलाहकारों और चार जिलों के 15 आंगनवाड़ियों के कर्मचारियों से बात करने के आधार पर, यहां कुछ सलाह दिए गए हैं, जो मातृपूर्ण की पहुंच और प्रभावशीलता में सुधार कर सकते हैं:

  • गर्भवती और स्तनपान कराने वाली महिलाओं के स्वास्थ्य की निगरानी, कैल्शियम और फोलिक एसिड की गोलियां, आदि का सेवन करने के लिए आंगनवाड़ी कार्यकर्ताओं और सहायकों का नियमित प्रशिक्षण महत्वपूर्ण है।
  • सीमावर्ती कर्मचारियों का पर्याप्त मानदेय, मुख्य रूप से आंगनवाड़ी कार्यकर्ता के लिए। यह 300 से कम आबादी वाले गांवों में आंगनवाड़ी कार्यकर्ताओं के लिए विशेष रूप से सच है, जहां केवल एक महिला द्वारा संचालित एक मिनी आंगनवाड़ी केंद्र है जो आंगनवाड़ी कार्यकर्ता और सहायक दोनों के रूप में कार्य करती है।
  • स्वास्थ्य रिकॉर्ड का डिजिटलीकरण (वर्तमान में आंगनवाड़ी कार्यकर्ता कई रजिस्टर और विकास निगरानी चार्ट बना कर रखते हैं)।

(निधि जमवाल ‘गांव कनेक्शन’ में पर्यावरण संपादक हैं।)

यह आलेख मूलत: अंग्रेजी में 10 जून 2019 को IndiaSpend.com पर प्रकाशित हुआ है।

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